来源：医学界呼吸频道
呼吸保卫战
病例简介
简要病史：患者男性，50岁。因“发热、胸闷伴上腹不适5月，加重3周”于年11月2日入院。现病史：患者自年6月反复发热、胸闷伴上腹部不适，医院就诊，胸部CT报两上肺多发磨玻璃影，痰涂片找到真菌，先后给予更昔洛韦、氟康唑、磺胺甲恶唑片（SMZ）抗感染治疗。胃镜检查诊断：真菌性食管炎。诊断“非结核分支杆菌感染、真菌性食管炎”。.7.6因肝功能损害停用氟康唑行保肝治疗，并换用卡泊芬净抗真菌，同时加用克林霉素抗感染治疗，患者反复发热，曾考虑药物热调整抗感染药物治疗，体温逐渐降至正常。医院，先后给予抗炎、抗病毒治疗（具体用药不详）。.7.30胸部CT：两上肺少许炎症，少许纤维硬结灶。于.8.9行“异烟肼+阿米卡星+乙胺丁醇+阿奇霉素+莫西沙星”抗非结核分支杆菌感染治疗，同时予以甲泼尼龙抗炎、保肝治疗。.8.14血培养：分枝杆菌阳性。坚持服药抗非结核分枝杆菌（NTM）感染治疗。.9.2仍有发热、咽部不适，医院复查胸部CT：两肺新发小结节，纵膈多发轻度肿大淋巴结；复查血常规发现三系减少，降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）轻度升高。又赴它院就诊，胸部CT：两肺散在实性结节，考虑真菌感染可能。纵膈淋巴结肿大，心包少量积液。.9.23血结核分支杆菌培养阳性，考虑播散性非结核分支杆菌感染，予利奈唑胺片、利福布汀、盐酸乙胺丁醇、阿米卡星、克拉霉素片抗非结核分支杆菌治疗，仍反复发热。3周前体温最高38℃，伴胸闷、乏力、腹胀症状，较前加重，来我院。既往史：胃溃疡病史20年。入院查体：体温（T）36.6℃；脉搏（P）次/分；呼吸（R）18次/分；血压（BP）94/62mmHg。神志清楚，精神萎靡，轻度贫血貌，体质消瘦，双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。初步诊断：肺部感染、播散性非结核分枝杆菌病、真菌性食管炎、慢性胃炎.9.26胸部CT：提示两肺散在实性结节，结节周边有晕征，个别结节有空洞，伴有纵膈淋巴结肿大。图1
入院后检查：.11.3血常规：白细胞计数（WBC）3.57x/L，血红蛋白（Hb）85.00g/L，血小板计数（PLT）94x/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）82.90%，超敏C-反应蛋白（hs-CRP）9.36mg/L，PCT0.27ng/mL。.11.03隐球菌抗原阴性；尿便常规阴性；乙肝五项：表面抗体、核心抗体阳性，E抗体、抗原阴性，表面抗原阴性；甲功正常，免疫球蛋白正常，凝血功能：D-二聚体1.45μg/mL；G试验、GM试验阴性；生化检验：天门冬氨酸氨基转移酶（AST）48.00U/L，白蛋白（ALB）32.51g/L，钾（K）3.40mmol/L，钠（Na）.00mmol/L，肌酐（Cr）46.40μmol/L。胸部CT（-11-04）：两肺结节较前片-9-26增大，渗出增多伴双侧锁骨上及纵膈、腹膜后淋巴结肿大、肝脾肿大伴肝内多发低密度影-真菌（隐球菌）或分支杆菌感染可能，建议穿刺活检除外淋巴瘤及上中腹部增强MRI检查。图2
治疗经过-11-03
予原有抗NTM方案治疗：利奈唑胺+乙胺丁醇+克林霉素+利福布汀，联合氟康唑抗真菌治疗。
-11-04
行支气管镜检查：见左右主支气管及各叶段支气管均开口通畅、粘膜光滑，于左舌叶上下段行支气管肺泡灌洗，灌洗液送检微生物。行超声支气管镜（EBUS）检查，镜下见4L、11L、11R淋巴结肿大，直径约1.5-2cm，于4L淋巴结处行经气管镜超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA），针吸活检组织送病理学及微生物检查。经引导鞘管支气管内超声技术（EBUS-GS）下见左上舌段亚支异常回声，予刷检送病原微生物学检查。
-11-05
气管镜支刷物涂片提示荧光染色抗酸杆菌：4+。
-11-08
支气管镜刷检培养提示不动杆菌，药敏提示多药敏感，已加用美罗培南，继续使用。气管镜支刷物X-pert结果提示非结核分枝杆菌。继续完善菌种鉴定及药敏试验。
-11-12
浅表淋巴结彩超提示：双侧颌下、颈部血管旁、腹股沟见淋巴结双侧锁骨上淋巴结肿大，于左锁骨上淋巴结行B超引导下淋巴结活检。
-11-14
患者贫血明显，且症状未见好转，分枝杆菌菌种鉴定结果提示：鸟分枝杆菌，改抗NTM方案为：阿奇霉素+利福布汀+乙胺丁醇+莫西沙星。
-11-17
患者仍有发热，出现反应迟钝，行腰椎穿刺。脑脊液常规正常。脑脊液生化：乳酸脱氢酶（LDH）17U/L（-），腺苷脱氨酶（ADA）1U/L（0-80），脑脊液蛋白.1U/L（-），脑脊液氯化物.8U/L（-），脑脊液糖2.24mmol/L（2.2-4.4）。
-11-18
脑脊液涂片：抗酸染色阴性。脑脊液TB-DNA阴性。脑脊液培养阴性。脑脊液病理查见少数淋巴细胞。
-11-23
患者左锁骨上淋巴结穿刺病理诊断：组织细胞增生，抗酸染色（+++）,PAS染色（-），六胺银染色（-），结合病史考虑非结核分枝杆菌性淋巴结炎。免疫组化：CK（-），LCA（+），CD68（+），Ag85B（+），ESAT-6（+），S-（-），CD1α（-），MPO（粒细胞+）。考虑非结核分枝杆菌性淋巴结炎。
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复查胸部CT提示两肺结节较前稍缩小，再次行支气管镜检查，肺泡灌洗液送检宏基因二代测序（NGS）未见明显致病菌。
图3
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患者仍反复发热，抗NTM方案为：阿奇霉素+莫西沙星+乙胺丁醇+氯法齐明+丙硫异烟胺，伏立康唑抗真菌治疗，利奈唑胺抗感染治疗。
表1住院期间体温变化
表2药物使用调整变化
表3部分检查结果动态变化
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复查胸部CT左上空洞闭合。患者更换抗NTM治疗方案后未再发热，症状好转，予出院。
图4
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药敏结果反馈：鸟分枝杆菌广泛耐药，仅丙硫异烟胺敏感。
表4
-3-20
患者诉无发热，间断有腿脚发麻，其余无特殊。嘱医院坚持随访。
李立群主任上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科
该患者发热时间较长，根据其胸部影像学特点及细菌学检查，院外已给予相应诊断，并应用多种抗感染药物治疗，抗菌谱涵盖分枝杆菌、细菌、真菌等。但是在长达6个月的时间里仍然反复发热，不得不让临床医生思考“诊断是否正确？诊断是否全面？是否有特殊的原因导致的发热？”等等问题。虽然这个病例并不是经典的“不明原因发热”（FeverofUnkownOrigin，FUO），但是FUO的诊疗思路是完全可以借鉴的。FUO的定义有很多版本，但不同版本的核心思想类似，是指病人发热持续一段时间，经过一定的检查而未能确定发热原因。而发热持续的具体时间、检查所覆盖的范围等是不同版本的差异所在。FUO被分为经典病例、院内病例、免疫缺陷相关病例和旅行相关病例。“经典型FUO”最常见，临床所见大多数FUO可归于此类，是大家