复发性细菌性阴道病
的发病机制和治疗
严冬霞，樊尚荣
(医院，广东深圳)
细菌性阴道病（bactrialvaginosis，BV）是生育年龄妇女最常见的阴道感染。系由于阴道内产过氧化氢（H2O2）的乳杆菌减少，而阴道加德纳菌、各种厌氧菌、动弯杆菌及支原体等大量繁殖引起混合感染，导致阴道微生态平衡失调的临床症候群[1-3]。
Bradshaw等在年对BV患者口服甲硝唑治疗观察临床疗效，随访第1个月，BV复发率为23%，随访第12个月，复发率为58%，复发的平均时间为天。复发性BV是指BV在1年内反复发作4次或以上[1]。本文介绍复发性BV的发病机制、诊断和治疗的研究进展。
1发病机制
1.1阴道微生态平衡
从健康女性阴道可培养分离出5～15种主要细菌，卷曲乳杆菌、詹氏乳杆菌、发酵乳杆菌、加塞乳杆菌和惰性乳杆菌是阴道主要菌群。产H2O2乳杆菌多种代谢产物有抑菌或杀菌功能，产H2O2乳杆菌减少与BV发病相关，但目前尚无明确导致乳杆菌减少的原因，以及乳杆菌减少或消失是BV的起因还是结果。
阴道内其他细菌约占10%，包括表皮葡萄球菌、链球菌和阴道加德纳菌等。BV患者阴道内出现高浓度阴道加德纳菌、普雷沃菌属、消化链球菌、动弯杆菌或人型支原体等，这些BV相关微生物浓度比健康女性阴道中增高～0倍，乳杆菌减少或消失。无保护性行为或阴道冲洗可能会破坏阴道微生态，持续应用避孕套6个月可降低BV发生率，局部应用阴道微生态制剂可预防BV复发。
1.2微生物感染
Gardnr和Duk首先提出BV由阴道加德纳菌感染引起，即单一微生物致病说[1]。之后的研究发现，与BV相关的微生物还包括厌氧菌、动弯杆菌和支原体等，即多微生物致病说。Frris等在年发现阴道阿托波菌（atopobiumvagina）与BV发病相关。之后，Bradshaw等在年发现甲硝唑治疗后复发的BV患者阴道阿托波菌检出率较高，合并加德纳菌混合感染也较多见。Frris等在年发现治疗失败的BV患者阴道阿托波菌检出率较高。Frdricks等在年应用聚合酶链反应（PCR）检测阴道内细菌，发现BV患者阴道细菌检出率与无BV者显著不同，在BV患者阴道内检出BV相关细菌1（BV2AB1）、BV相关细菌2（BV2AB2）和BV相关细菌3（BV2AB3）等二十余种细菌。Frdricks等在年报道了根据PCR检出不同细菌诊断BV的敏感性和特异性，其中BV2AB1、BV2AB2、BV2AB3诊断BV的敏感性分别为43.2%、86.4%和42.0%，特异性分别为96.7%、92.9%和96.7%;阴道阿托波菌和阴道加德纳菌诊断BV的敏感性均为96.3%，特异性分别为77.1%和29.5%。Mltzr等在年应用PCR检测阴道内细菌，发现治疗失败的BV患者阴道克氏动弯杆菌检出率高。BV患者阴道内相关微生物感染与BV发病及复发相关。
1.3阴道细菌生物膜行成
细菌生物膜（bactrialbiofilm）是细菌在特定条件下形成的一种特殊细菌群体结构，细菌生物膜结构使细菌体被包裹在其自身分泌的多聚物中。Swidsinski等在年报道，BV患者和健康女性阴道内存在包括阴道加德纳菌、阿托波菌的多种微生物，但只有BV患者阴道内的阴道加德纳菌存在于细菌生物膜中，阴道加德纳菌存在于细菌生物膜可能与BV发病相关。Pattrson等在年发现体外阴道加德纳菌生物膜形成，使其对H2O2和乳酸耐受性增加5倍和4～8倍。Swidsinski等在年发现经过甲硝唑治疗后，阴道加德纳菌仍大量存在于其形成的生物膜内，阴道加德纳菌生物膜形成可能与BV发病和复发有关。
1.4阴道免疫改变
阴道及宫颈黏膜组成复杂的微生态系统，对外界形成一道屏障，参与固有免疫反应，发挥局部的免疫调节机制。Cauci等在年发现30%～40%BV患者阴道分泌物中有抗阴道加德纳菌溶血素（Gvaginalishmolysin，Gvh）IgA，抗GvhIgA被认为是BV患者唯一特异性的适应性免疫反应。抗GvhIgA浓度与主要由厌氧杆菌、阴道加德纳菌及动弯杆菌等产生的酶类活性呈负相关。
Libby等在年进行体外研究发现，阴道阿托波菌刺激阴道上皮细胞产生固有免疫反应，介导局部炎症细胞因子及β-防御素mRNA表达，分泌L-6、L-8及抗菌肽β-防御素4。BV患者阴道分泌物中致炎细胞因子L-1α、L-1β浓度升高，L-8浓度并不升高，可能由于BV相关厌氧菌产生的蛋白酶特异性抑制L-8。Fan等在年发现BV患者阴道冲洗液L-4浓度低于健康对照者，提出阴道局部L-4浓度降低可能与BV发病相关。
1.5BV复发的因素
BV相关细菌耐药可能与BV复发有关。Nagaraja等在年对例BV患者阴道分离出55株加德纳菌并进行抗菌药敏试验，68%对甲硝唑耐药，76%对克林霉素敏感。从17例复发性BV患者阴道分离出的加德纳菌均对甲硝唑耐药，提示不应选择甲硝唑治疗复发性BV。
混合感染可能是BV复发的另一原因，治疗失败可能与没有根除原发感染有关。Wisnfld等在年研究例性病门诊患者，淋病和沙眼衣原体阳性者分别为50例（占19.6%）和57例（占22.4%），发现淋病和沙眼衣原体阳性者合并BV的比例显著增高。
2诊断
2.1Asml标准
Asml标准是诊断BV的金标准。患者出现下列4项临床特征中至少3项可诊断为BV:
①阴道匀质、稀薄、白色分泌物;
②阴道pH值4.5;
③胺试验阳性;④线索细胞阳性。
2.2Nugnt标准
Nugnt标准为实验室诊断BV的金标准。根据阴道分泌物中3组优势菌形态并用半定量评估对分泌物标本进行评分。3组优势菌形态是:乳杆菌形态（大型革兰阳性杆菌）、阴道加德纳菌或拟杆菌形态（革兰染色变异或阴性球杆菌）和动弯杆菌形态（革兰染色变异弯曲弧形杆菌）。总分是3组细菌形态细菌分值之和，结果分为正常菌群（0～3分）、中间菌群（4～6分）和BV（7～10分）。该方法具有更好的重复性，标本可长期保存。
3治疗
美国疾病控制与预防中心[4]推荐治疗非妊娠期BV的方案如下。首选方案:甲硝唑mg，口服，每日2次，共7天;或0.75%甲硝唑膏（5g），阴道上药，每日2次，共5天;或2%克林霉素膏（5g），阴道上药，每晚1次，共7天。替换方案:克林霉素mg，口服，每日2次，共7天;克林霉素栓mg，阴道上药，每晚1次，共3天。目前缺乏对复发性BV的治疗推荐方案，预防BV复发的相关策略和研究如下。
3.1强化治疗
Schwbk等在年对有症状BV患者口服甲硝唑7天或14天疗法，联合或不联合阿奇霉素第1天及第3天口服。随访发现甲硝唑14天疗法可提高BV治愈率，甲硝唑联合阿奇霉素治疗BV无获益，各组治疗后21天BV治愈率差异无统计学意义。
3.2巩固治疗
Sobl等在年研究例复发性BV患者，59例应用甲硝唑凝胶巩固治疗，每两周1次，共16周，53例使用安慰剂。第16周随访发现甲硝唑组有13例（25.5%，13/51）BV复发，对照组有26例（59.1%，26/44）BV复发，第28周末，甲硝唑组BV复发有26例（51.0%），治愈率为34%，对照组BV复发有33例（75.0%），治愈率为18%。提示每两周1次甲硝唑凝胶巩固治疗可有效降低BV复发率。
Larsson等在年对例BV患者应用克林霉素软膏治疗7天后，在月经后应用乳杆菌制剂或安慰剂治疗10天。共3个月后，乳杆菌组首周期后治愈率为77.1%（37/48），安慰剂组为78.0%（39/50），其中76例治愈患者完成6个周期治疗后，乳杆菌组BV治愈率为64.9%（24/37），安慰剂组为46.2%（18/39），两组BV复发时间有显著差异。显示益生菌制剂巩固治疗可预防BV复发。
3.3益生菌治疗
乳杆菌活菌制剂治疗BV，已成为当今治疗BV的新策略。从正常阴道分泌物中分离出的鼠李糖乳杆菌、罗伊乳杆菌已成为主要益生菌株。阴道内应用乳杆菌制剂可提高治愈率，增加阴道乳杆菌数量，并重建以乳杆菌为优势菌的正常阴道微生物菌群，可能减少复发。
Mastromarino等在年对39例复发性BV给予乳杆菌或安慰剂局部使用7天治疗，治疗结束后7天评价，乳杆菌组患者症状消失，阴道菌群恢复正常（83%）或中间菌群（17%）;安慰剂组阴道菌群恢复正常者仅2例（12%），16例似为BV。2周后随访，乳杆菌组61%BV治愈，安慰剂组19%治愈。显示乳杆菌制剂可重建阴道正常微生态，提高BV治愈率。
3.4联合治疗
Dcna等在年对90例BV患者随机使用口服甲硝唑、乳酸软膏及两者联合治疗。结果显示乳酸软膏组及联合治疗组BV患者阴道乳杆菌明显增长，而联合治疗组其临床症状明显改善，乳酸软膏治疗BV与口服甲硝唑同等疗效;联合治疗组在恢复阴道乳杆菌群方面，其远期疗效优于单用甲硝唑，可有效预防BV复发。
Ptricvic等在年对BV患者使用克林霉素口服治疗7天后，治疗组使用活性鼠李糖乳杆菌Lcr35阴道栓治疗7天，治疗组Nugnt评分降低6.61，对照组降低4.13，差异有统计学意义。显示使用抗生素治疗BV后应用外源性乳杆菌制剂可重建正常阴道菌群。
Martinz等在年报道，64例BV患者分别接受替硝唑2g联合口服安慰剂4周，或替硝唑2g联合口服鼠李糖乳杆菌GR21和罗伊乳杆菌RC治疗4周。BV治愈率益生菌组（87.5%）高于对照组（50.0%），根据Nugnt评分，益生菌组阴道正常菌群为75.0%，对照组为34.4%。显示抗感染联合应用益生菌鼠李糖乳杆菌GR21及罗伊乳杆菌RC可提高BV治愈率。
综上所述，多种机制参与BV致病过程，发病机制的研究对于探讨BV的治疗和预防具有重要意义，尤其免疫学机制是近年来的研究热点。在诊断方面，Amsl标准是诊断BV的金标准，Nugnt标准是实验室诊断BV的金标准。重建阴道微生态环境是预防BV复发的关键，仍需进一步研究。应用抗生素强化治疗、巩固治疗和联合应用乳杆菌制剂预防BV治疗后复发是今后的研究方向。
参考文献
[1]FaroS.Bactrialvaginosis[M].InFaroSds.Vaginitis:diffrntialdiagnosisandmanagmnt.NwYork:ParthnonPublishing,:25-36.
[2]HayP.Rcurrntbactrialvaginosis[J].CurrOpinInfctDis,,22(1):82-86.
[3]LivngoodCH.Bactrialvaginosis:anovrviwfor[J].RvObsttGyncol,,2(1):28-37.
[4]CntrsforDisasControlandPrvntion.Sxuallytransmittddisasstratmntguidlins,[J].MMWRR北京看白癜风病最好的医院北京看白癜风哪里医院疗效好
转载请注明地址:http://www.wumeijinshen.net/ydyzq/681284.html
