规范与指南需氧菌性阴道炎诊治专家共识

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年1月中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组在《中华妇产科杂志》上发表了《需氧菌性阴道炎诊治专家共识(版)》(中华妇产科杂志,,56(1):11-14.)。国际上,需氧菌性阴道炎(Aerobicvaginitis,AV)尚无专门的指南和共识。有其他指南涉及,如GenitalTractGASInfectionISIDOGGuidelines一文(JClinMed.May10;10(9):.)。本文对《需氧菌性阴道炎诊治专家共识(版)》进行学习、介绍。

一、概念

AV是以阴道内乳杆菌减少或缺失,需氧菌增多为主要特点的常见阴道感染性疾病。年称为“渗出性阴道炎(exudativevaginitis)”,年称为“脱屑性阴道炎(desquamativeinflammatoryvaginitis,DIV)”,直至年提出了AV的概念。既往的DIV,可以认为是AV的重度形式。

AV的病因尚未完全明确。

二、风险因素和临床表现

与AV相关的风险因素有:多个性伴侣、宫内节育器的使用、抗微生物药物和基础用品的长期使用、阴道冲洗或理化刺激等。AV与DIV的临床表现:黄色和恶臭的脓性分泌物、间歇性外阴和阴道瘙痒、阴道红斑和水肿、阴道和宫颈溃疡。DIV比AV严重,无症状的DIV很少发生,平均症状持续15-31个月,严重程度会有变化。多见于绝经后妇女。AV需要与阴道毛滴虫病(trichomoniasis)相鉴别,滴虫病偶见环状红斑丘疹,中心苍白。另见相关文献(IntJSTDAIDS.Oct;31(11):-.)。

AV患者的病原体复杂,包括革兰阳性和革兰阴性需氧菌。10%-20%的AV患者无症状。有症状者主要表现为黄色阴道分泌物、分泌物异味、外阴烧灼感或刺痛、性交痛等,查体可见阴道黏膜红肿、溃疡或一定程度的阴道黏膜萎缩等,常合并其他阴道炎症。有症状者症状持续时间长、间歇性加重,且治疗后易复发。AV不仅可导致患者外阴阴道不适,还与盆腔炎症性疾病、不孕症以及流产、早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、新生儿感染、产褥感染等不良妊娠结局有关。AV也会增加性传播疾病病原体(如HPV、HIV、阴道毛滴虫、沙眼衣原体等)的感染风险。

三、临床诊断

AV的实验室诊断目前没有精确的方法,需结合临床表现进行诊断。

AV多采用湿片镜检评分≧3分并结合临床表现进行诊断。其他诊断方法有分子诊断、功能学检测。不推荐细菌培养法。AV患者易合并其他阴道炎,诊断时应注意排除其他常见阴道炎症的混合感染。治疗前应进行充分评估是否存在其他阴道炎症,如细菌性阴道病(bacterialvaginosis,BV)、阴道毛滴虫病、外阴阴道念珠菌病(vulvovaginalcandidiasis,VVC)等,可同时检查沙眼衣原体和淋病奈瑟菌等。

关于AV的主要诊断方法——湿片镜检,国外有指南可参考(JLowGenitTractDis.Apr1;25(2):-.)。具体做法:用生理盐水稀释阴道分泌物,直接镜检,或加氢氧化钾后不染色镜检。立即观察,最好不超过10min。如有疑似阴道毛滴虫的运动,可加热增加运动性。根据上皮细胞可区分阴道来源或其他来源,并排除某些可能的非人体背景细胞。根据乳杆菌的情况可分级报告:

I级仅存在乳杆菌。

IIa级存在其他细菌,但乳杆菌占主导地位。

IIb级乳杆菌存在,但其他细菌占主导地位。

III级乳杆菌缺失。

上图见文献(JLowGenitTractDis.Apr1;25(2):-.)。

说明:对应评分标准为正常(0-2)、轻度(3-4)、中度(5-6)和重度(DIV)(7-10)

宁按:

1.第三列炎症,即中性粒细胞

2.第四列毒性白细胞,应该也是指中性粒细胞。不知道实际工作中是否区分淋巴细胞。

3.大肠埃希菌样菌对应词汇即coliform,该词可以理解为肠杆菌目细菌中,形态与大肠埃希菌相同或相似的菌种。

4.看第五列后两格,杆菌得分比球菌要低,彼此不同。不知道实际工作中看起来,交叉——就是二者共同存在的情况,是否常见。

5.最后一列占比是全部细胞?还是只算上皮细胞,不算WBC?我理解是只算上皮细胞。

上图见文献(JLowGenitTractDis.Apr1;25(2):-.)。

图A、正常(存在多形乳杆菌和表面细胞)。

图B、BV(线索细胞,无乳杆菌,存在颗粒状菌群)。

图C、念珠菌(菌丝和芽生孢子blastospores、中度炎症、乳杆菌级IIa;提示白念珠菌)。

图D、念珠菌和细菌性阴道病(无乳杆菌,颗粒状菌群、严重炎症、芽生孢子)。

图E、细胞溶解性阴道炎(丰富的乳杆菌、裸核和细胞质碎片)。

图F、AV(中度;乳杆菌三级,球菌)。

图G、DIV(严重AV、三级乳杆菌、球菌、萎缩和中度炎症)。

图H、毛滴虫病和BV(线索细胞、颗粒状菌群、无乳杆菌病、炎症病、阴道毛滴虫)。

图I、阴道萎缩(乳杆菌缺失,细胞缺乏,基底旁上皮细胞)。

图J、纤毛菌(Leptothrix)。

图K、宫颈粘液。

图L、BV和精子(精子可与芽生孢子混淆,特别是在失去尾巴后)。

四、治疗

AV的治疗根据患者的临床特点及镜检结果进行分类处置,包括抗微生物药物治疗、针对阴道黏膜炎症反应的治疗及恢复阴道微生态。

AV患者的性伴无需常规筛查及治疗。对于妊娠期是否进行AV筛查和治疗尚缺乏循证医学证据支持,妊娠期AV应在权衡治疗获益与潜在风险的情况下进行治疗,妊娠合并AV者治疗后注意随访。

宁按:关于AV诊断是否需要做培养以及药敏的问题

AV的诊断以湿片显微镜镜检为准。国内共识和国际文献都不推荐诊断AV时常规细菌培养。这是明确的。

国内共识的表述:“不推荐细菌培养用于诊断AV,但可通过药敏试验指导治疗和随访。”这读起来似乎矛盾,因为不培养,无法进行药敏试验。培养是药敏试验的前提。

除了用以鉴别诊断的靶向培养(如淋球菌培养、念珠菌培养)外,如果镜下形态只有比较纯的1种,或者可以明确区分的两种(如明显的杆菌、球菌),可以进行培养。如果培养的分离菌特征,和原始标本镜下细菌形态相一致且可以对应,则可以考虑药敏试验。

另外,因为界定范围是需氧菌。如果镜下形态明确、数量众多,但普通有氧环境培养无生长,似乎可以考虑厌氧菌的情况,至少需要排除。由此,特定情况下,培养可以鉴别诊断。当然这种情况应该比较少见。

是否合适,请专家指正!

参考文献(上下滑动)

[1]中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.  需氧菌性阴道炎诊治专家共识(版)[J].  中华妇产科杂志,,56(1):11-14.  DOI:10./cma.j.cn-1009-.

[2]DondersG,  GreenhouseP,DondersF,EngelU,PaavonenJ,MendlingW.Genital  TractGASInfectionISIDOGGuidelines.JClinMed.May  10;10(9):.doi:10./jcm1009.PMID:;PMCID:  PMC.

[3]SonthaliaS,  AggarwalP,DasS,SharmaP,SharmaR,SinghS.Aerobicvaginitis-  Anunderdiagnosedcauseofvaginaldischarge-Narrativereview.Int  JSTDAIDS.Oct;31(11):-.doi:  10./.EpubAug25.PMID:.

[4]Vieira-Baptista  P,Grincevi?ien?  ?,OliveiraC,Fonseca-MoutinhoJ,ChereyF,StockdaleCK.The  InternationalSocietyfortheStudyofVulvovaginalDiseaseVaginal  WetMountMicroscopyGuidelines:HowtoPerform,Applications,and  Interpretation.JLowGenitTractDis.Apr1;25(2):-.  doi:10./LGT..PMID:.

作者简介

张秋莹

副主任检验师,临床检验与诊断学硕士,湖北省微生物学会分析微生物专业委员会青年委员,湖北医药学院第五临床学院检验系讲师、优秀教师,湖北医药学院第五临床学院医学检验系教研室秘书,医院检验科质量监督员,临床微生物副组长,随州市医学会心血管病学专业委员会委员,京港感染论坛直播精选栏目版主,主持和参与省市多项科研课题。

宁永忠

医学硕士、主任技师、从事临床细菌学、真菌学工作18年。有社会任职,如中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会(CPAM-CMI)常委、中华医学会检验分会学组委员、中华医学会微免分会学组委员等;主编书籍,如《感染性疾病的理念》、《感染性疾病的微生物学》;参编参译书籍,如人卫《临床微生物学检验》,美国《临床微生物学手册》第11版和12版;有SCI论文和核心期刊;参与撰写国内专家共识和行标;致力于临床微生物学和感染性疾病学知识的普及。

END

作者|张秋莹、宁永忠

审校|宁永忠、鲁炳怀

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